痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱及尿酸、排泄减少引起的一种晶体性关节炎,临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎,痛风石形成痛风石性慢性关节炎并发尿酸盐肾病、尿酸性尿结石等,严重者出现关节炎致残,肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。研究发现,痛风是先天遗传基因和后天饮食环境两个因素共同造成的。痛风的危险因素 年龄:初次发作年龄一般为40岁以上。性别:95%为男性,女性患者大多为绝经期后。职业:脑力劳动者多饮酒与痛风有明显关系,高嘌呤膳食、高血压家庭史,冠心病家族史,肥胖者,痛风家族史有约10%~20%的患者为阳性,血脂异常。当血尿酸超过70毫克/升(0.41毫摩尔/升)时,其血浆溶解度就呈饱和状态,过多的尿酸则容易形成尿酸钠结晶,沉积于关节及附近软组织部位,引起全身关节,特别是指、趾、腕、踝、膝关节红肿疼痛。 痛风在临床上可分为四个阶段:第一阶段为高尿酸症期,病人仅是血尿酸升高,尚未出现痛风的临床症状。第二阶段为痛风早期,血尿酸持续性增高,导致急性痛风性关节炎突然发作。绝大多数人是在睡梦中被刀割般的疼痛所惊醒,首发部位常是大脚趾,表现为关节红肿、灼热发胀、疼痛难忍,症状可在数月或数周内自动消失。第三阶段为痛风中期,痛风性关节炎反复急性发作,逐渐波及到指、趾、腕、踝、膝等全身关节,进而周围的软组织和骨质也遭到不同程度的破坏,出现功能障碍,尿酸结晶不断沉积,慢慢地形成了结石一样的“痛风石”,肾功能正常或轻度下降。第四阶段为痛风晚期,患者关节畸形及功能障碍日益严重,痛风石增多,体积增大,易破溃流出白色尿酸盐结晶。由于关节永久性畸形,影响了日常工作和生活,给病人的身心带来极大的痛苦。 引起痛风的根本原因是体内尿酸过多。而尿酸由嘌呤代谢而来,正常人从饮食中摄取的嘌呤仅占20%,其余的嘌呤是在机体代谢过程中产生的。从食物摄取的嘌呤虽少,但极少被机体利用,大部分分解转化为尿酸,所以从饮食中获取的嘌呤对尿酸水平的影响不容忽视。痛风的饮食治疗原则: 减少外源性尿酸的来源,促进体内尿酸的排泄。“三低一高”即:低嘌呤饮食、减轻体重、低盐低脂膳食和大量饮水。1.限制总热量,保持理想体重 痛风患者多伴有肥胖、高血压、糖尿病,应限制能量的摄入,尽可能地维持理想体重。超重患者可每日减少摄入总热量的10%~15%,使体重逐渐降至标准范围。减轻体重应循序渐进,以防止酮症或痛风急性发作。2.限制脂肪摄入量 脂肪有阻碍肾脏排泄尿酸的作用,脂肪摄取量应控制在总热量的20%~25%以内,每日脂肪摄入总量以50克左右为宜,注意要以植物油为主,少吃动物脂肪。3.限制嘌呤摄入量 嘌呤是细胞核中的一种成分,凡是含有细胞的食物都含有嘌呤,动物性食品中嘌呤含量较多。蛋白质摄入导致嘌呤增多的原因,主要是食物中的核酸多与蛋白质结合形成核蛋白存在于细胞内。食用蛋白质不可避免地摄入核酸。例如肉制品中含有大量的细胞和线粒体,其中含有大量的DNA和RNA等遗传物质,细胞破裂后,导致嘌呤增高。蛋白质可按0.8~1克/千克(标准体重)摄取,以牛奶、鸡蛋为主。如果是瘦肉、鸡鸭肉等,应该煮沸后去汤食用;避免吃炖肉或卤肉;每日蛋白质总量应控制在40克左右,适当限制鱼类、豆类食物的摄入量;禁食含嘌呤高的食物。 内脏>肉鱼>干豆坚果>叶菜>谷类>淀粉,多吃含嘌呤少或不含嘌呤的食物如精白米、精白面、玉米、卷心菜、胡萝卜、黄瓜、芹菜、茄子、甘蓝莴笋、南瓜、西红柿、西葫芦、山芽、土豆、各种牛奶各种水果等,禁食动物内脏、肾脏、脑、沙丁鱼、虾类蟹黄、酵母及各种肉汤。4.多食蔬菜和水果 蔬菜类除香菇、豆类(如扁豆)和菠菜不宜大量食用外,其余大部分均可选用,水果则无禁忌。蔬菜和水果含有丰富的B族维生素和维生素C,属碱性食物,能促使结晶的尿酸溶解而容易由尿中排出。碱性饮料也有类似的作用。5.禁酒,少用刺激性饮料或调味品 酒精容易使体内乳酸堆积,对尿酸排出有抑制作用,易诱发痛风。咖啡、茶、可可等饮料也能阻碍尿酸的排出。传统中医强调避免刺激性的饮料,如浓咖啡及浓茶类,甚至调味品、香料等也不宜多用。但现代医学主张根据食物中的嘌呤含量来选择食品。6.大量喝水,促进尿酸排出 一定要多饮水,以白开水最好,每日应该喝水2000~3000毫升,以利于尿液稀释和尿酸的排泄保证每日尿量在2000毫升以上为宜。7.禁用或少用影响尿酸排泄的药物 如青霉素、四环素、大剂量噻嗪类及氨苯喋啶等利尿剂,阿司匹林等。8.运动疗法 适当运动能减轻体重,减少内脏脂肪,减轻胰岛抵抗,运动量以中等为度,如每日早、晚各30分钟,如散步、健身等,值得注意的是不可剧烈运动,剧烈运动反而使血容量、肾血流量减低,尿酸、肌酸、排泄减少导致一过性高尿酸血症。 此外,痛风病人要注意劳逸结合,避免过劳和精神紧张,一般不主张痛风病人参加跑步等较强的体育锻炼,或进行长途步行旅游。【薏仁粥】取适量的薏仁和白米,两者的比例约为三比一薏仁先用水浸泡四五个小时,白米浸泡三十分钟,然后两者混合,加水一起熬煮成粥。薏仁具有利水渗湿、健脾、保肾补气之功效,对痛风患者很有益处。【冬瓜汤】取去皮冬瓜三百克,红枣五六颗,姜丝少许。先用油将姜丝爆香,然后连同冬瓜切片和红枣一起放入锅中,加水及适量的调味料煮成汤。冬瓜有很好的利尿作用,可以使容易尿酸溶解排出。【白茅根饮】鲜竹叶、白茅根各10克,洗净后放入保温杯中以沸水冲泡30分钟,代茶饮。鲜竹叶、白茅根可以利尿,防止痛风性肾结石。【玉米须饮】鲜玉米须100克,加水适量,煎煮1小时滤出药汁,小火浓缩至100毫升,停火待冷,加白糖搅拌吸尽药汁,冷却后晒干压粉装瓶。每日3次,每日10克用开水冲服,具有利尿作用,可以防止肾结石。
脑梗塞一、西医诊断病名:脑梗塞;中医病名:中风病二、定义(含中医的诊断的范畴):是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导致脑供血不足而引起的疾病。脑梗塞包括常见的脑动脉硬化血栓形成性脑梗塞(简称脑血栓)和脑栓塞。脑梗塞相当于中医学之中风病。中风是以卒然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼?斜,语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼?斜等症状。由于本病发生突然,起病急骤,“如矢石之中的,若暴风之疾速。”临床见症不一,变化多端而速疾,有晕仆、抽搐,与自然界“风性善行而数变”的特征相似,故古代医家取类比象而名之为“中风”;又因其发病突然,亦称之为“卒中”。三、病因病理1.西医病因病理:(1)血栓形成:由于脑动脉硬化管腔狭窄,导致血流减慢血栓形成。其好发于大脑中动脉分支,如豆纹动脉等处。(2)栓子引起:其中最常见的是心源性的(心房纤颤、心肌梗塞、心脏瓣膜病、心内膜炎、心脏扩大、心力衰竭等),占45%,其余5%可能来自动脉粥样硬化碎斑块脱落、动脉炎性栓子及脂肪栓及气栓等。脑血栓形成和脑栓塞,虽然可由不同的病因引起,但病理生理上均造成脑血管闭塞,引起脑缺血改变,因此在处理方面基本上是相同的。2.中医病因病机:本病基本病机总属阴阳失调,气血逆乱。病位在心脑,与肝肾密切相关。《素问·脉要精微论》说:“头者,精明之府。”李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为“元神之府”。“精明”,“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言,因此可以认为神明为心脑所主。病理基础则为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚,则肝阳易于上亢,复加饮食起居不当,情志刺激或感受外邪,气血上冲于脑,神窍闭阻,故卒然昏仆,不省人事。病理因素主要为风,火,痰、瘀,其形成与脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚,阳亢化火生风,或五志化火动风。脾失健运,痰浊内生,或火热炼液为痰。暴怒血菀于上,或气虚无力推动,皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病,如风火相煽,痰瘀互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍,横窜经络,出现昏仆、失语,?僻不遂。病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚,气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标,两者可互为因果。发病之初,邪气鸱张,风阳痰火炽盛,气血上菀,故以标实为主;如病情剧变,在病邪的猛烈攻击下,正气急速溃败,可以正虚为主,甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留,可留后遗症。辩证可分为:⑴中经络(病变仅限于血脉经络,临床表现无神志改变而病轻)①络脉空虚,风邪入中型: 症见口眼歪斜,口角流涎,语言不利,甚则半身不遂,平时肌肤不仁,手足麻木或见恶寒,发热,肢体拘急,关节酸痛,苔簿白,脉浮数;②肝肾阴虚 风阳上扰型: 症见半身不遂,口眼歪斜,语言不利,偏身麻木,或兼见眩晕头痛,耳鸣目眩,少寐多梦,舌红苔簿黄腻,脉弦细数或弦滑;③气虚血瘀,脉络瘀阻型,症见半身不遂,肢软无力,伴有患侧手足浮肿,语言不利,口眼歪斜,面色萎黄,或暗淡无华,舌苔薄白,舌淡黄,脉细涩无力等;④风痰阻络型:症见舌强语塞,肢体麻木,脉弦滑等。⑵中脏腑(病变波及有关脏腑,常有神志不清而病重)①邪实内闭:肝阳暴张,阳升风动,气血上逆,挟痰火上蒙清窍。可见突然昏仆,不醒人事,面赤身热,口噤便秘。苔黄腻,脉弦滑。或痰湿偏盛,风挟痰湿,上蒙清窍,内闭经络而发为突然昏仆,不醒人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉,面白唇暗,四肢不温,痰涎壅盛。苔白腻,脉沉滑缓。②阴竭阳脱:阳浮于上,阴竭于下,正气虚脱,心神颓败,阴阳有离决之势,可见突然昏仆,不省人事,目合口开,手撒尿遗,呼吸低微,汗出肢厥。脉微细弱或微细欲绝。四、临床表现1、多数突然起病,部分病例在发病前有TIA发作。2、临床有局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、眩晕、吞咽困难、共济失调等。3、发病可无/或有轻度意识障碍,部分病例进行性加重。4、予神经功能缺损NIHSS评估和吞咽困难评价(洼田饮水试验)。其中临床分型有(OCSP分型)(1)完全前循环梗死(TACI):表现为完全大脑中动脉(MCA)综合征:大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等),同向偏盲,病灶对侧较严重的活动和(或)感觉障碍。多为MCA近段主干,少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。(2)部分前循环梗死(PACI):有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。(3)后循环梗死(POCI):表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征:可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍;双侧感觉运动障碍;双眼协同活动及小脑功能障碍。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。(4)腔隙性梗死(LACI):表现为腔隙综合征,如纯运动性偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。五、实验室及其它检查45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。头颅CT在24h内多无明显改变,24h-48h后可见梗死区低密度灶;头颅MRI能早期发现梗死灶,T1呈低信号,T2呈高信号,弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)有助于判断缺血半暗带;磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等无创检查,对寻找病因有益。六、诊断与鉴别诊断1.西医诊断:(1)有脑动脉硬化的症状和体征,而初发于45岁以上者。(2)排除了颅内肿瘤、炎症、中毒、外伤等原因。(3)有高血压史,特别是Ⅱ期以上的高血压。(4)有眼底动脉硬化的表现。(5)心血管系统及其他部位具有某些动脉硬化者:冠状动脉硬化的临床和心电图改变,主动脉硬化的X线征,颈动脉、锁骨下动脉杂音,桡、颞、足背动脉硬化征。如具有上述各方面的表现,临床可确定为脑动脉硬化症。如只具有1、2两项,而不全具备3、4、5项者,应进行以下辅助检查:①血脂测定,胆固醇>200~250mg%,甘油三脂>130mg%,β脂蛋白>450~600mg%。②脑血流图,包括药物试验。③脑电图,包括压颈诱发试验。④必要时作脑血管造影。⑤有条件时作局部血流测定。说明:①如仅有某些症状和体征,而又不全具备上述诊断标准时,作为可疑脑动脉硬化,通过随访检查进一步确诊。②仅有症状和体征,而其他神经系统检查及辅助检查阴性时,建议按症状诊断,如神经衰弱综合征,痴呆综合征,并继续观察,追查病因。③在普查或诊断其他疾病过程中,如发现有脑动脉硬化的体征及某些辅助检查明确阳性所见时,虽无脑部症状体征,也应诊断为脑动脉硬化的无症状期,及时防治。④已有小中风或大中风发作史的病人,应按急性脑血液循环障碍进行治疗。如中风病因为脑动脉硬化,且符合上述标准,则诊断脑动脉硬化症,进行防治。⑤本标准只适合中老年人临床应用。对45岁以下的脑动脉硬化、症状性高血压、脑部合并症,则据具体情况诊治。2.西医鉴别诊断:(1)与脑出血相鉴别:脑出血发病状态多在激动,活动时,血压明显增高,常见头痛恶心等症状,脑脊液中压力增高,含血,CT检查可见脑高密度影。(2)颅内占位性病变:颅内肿瘤或脑脓肿也可急性发作,引起局灶性神经功能缺损,类似于脑梗死,脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI有助于明确诊断。3.中医诊断要点:⑴以神志恍惚、迷蒙,甚至昏迷或昏聩,半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木为主症;⑵多急性起病;⑶病发多有诱因,病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症;⑷好发年龄以40岁以上为多见;⑸脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRI等检查,有助于诊断。临床按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类型,中络系偏身或一侧手足麻木,或兼有一侧肢体力弱,或兼有口舌歪斜者;中经者,半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木为主症,中经、中络合称中经络是无意识昏蒙者,中腑是以半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木,神志恍惚或迷蒙为主症者,中脏则必有神昏或昏聩并见半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语等症。在疾病的演变过程中,中经络和中脏腑是可以互相转化的。中风病的急性期是指发病后两周以内中脏腑类最长病期可至1个月,恢复期指发病2星期后或1个月至半年以内;后遗症期指发病半年以上。4.中医类证鉴别:与痿证相鉴别:痿证可以有肢体瘫痪,活动无力等类似中风之表现;中风后半身不遂日久不能恢复者,痿证可见到肌肉瘦削,筋脉弛缓,两者应予以区别:但痿证一般起病缓慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫焕,或肌肉萎缩,筋惕肉困为多见;而中风的肢体瘫痪多起病急骤,且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏,中风则常有不同程度的神昏。
近来越来越多报道出现医生受伤害的事件,这就使得我们不得不加以思考,我们的医患关系到底怎么了,是什么导致这样的事情一而再的发生!现在的医生,除了要学习专业知识以外,还要多学习一项技能:如何保护自己!人的
高脂血症(hyperlipidemia,HLP)是指血清中胆固醇(TC),甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白(LDL)过高或高密度脂蛋白(HDL)过低的一种全身脂密度代谢异常,是由于脂肪代谢或运转异常引起。HLP与心脑血管疾病、糖尿病、癌症等关系密切。高脂血症以往都是老年病,而今30~40岁的人有很多血脂明显高于正常,高脂血症的年轻化,除遗传因素外,与年轻人工作压力过大、少动、长期熬夜等因素有关,饮食营养不平衡如饱和脂肪酸摄入过多,微量元素及维生素摄入不足,再加上吸烟、喝酒等不良饮食和生活习惯导致血液粘稠,工作忙,身体锻炼少,体质减弱,精神高度紧张或过度焦虑,往往会引起或者加重高脂血症的发展。高血脂的危害是隐匿的,早期的高脂血症多数没有临床症状,这也是很多人不重视早期诊断和早期治疗的重要原因。高血脂的危害有以下几点:①高血脂会加大血液的粘度。②高血脂会危害冠状动脉,形成粥样硬化,导致冠心病、心肌梗死、心脏猝死、高血压、中风、脂肪肝,损害人体细胞。③高血脂会导致人体pH值呈弱酸性,使人体体液酸化,降低人的抵抗力,易受病毒细菌侵扰并影响骨质钙的分解游离,导致缺钙和骨质疏松。此外,高血脂可诱发胆结石、胰腺炎,加重肝炎,导致男性性功能障碍、老年痴呆等疾病。预防及调节高血脂“三大法宝”就是调节饮食结构、改善生活方式、药物治疗,只有将这三者结合治疗,才能真正降低高血脂。首先,在饮食结构上注意:①节制主食。肥胖者尤应注意节制,忌食纯糖食品及甜食。②多食用鱼类(尤其是海产鱼类)、豆制品、禽肉瘦肉等能提供优质蛋白,而饱和脂肪酸、胆固醇较低的食物。③控制动物肝脏及其它内脏的摄入量,对动物脑、蟹黄、鱼子等要严格限制④用植物油烹调,尽量减少动物油脂摄入。⑤多吃富含维生素、无机盐和纤维素的食物。如新鲜水果和蔬菜,它们含维生素C、无机盐和纤维素较多,能够降低甘油三酯、促进胆固醇的排泄。同时可选用降脂食物,如酸牛奶、大蒜、绿茶、山楂、绿豆、洋葱、香菇、木耳等食物。其次,早期预防也很重要。注意生活要有规律,一日三餐尽量定时定量,保持良好心态,尽量避免情绪过分激动、经常熬夜、过度劳累、焦虑或抑郁等不良心理和精神因素对脂质代谢产生不良影响。同时注意坚持锻炼身体,以散步、慢跑等有氧运动为主,每次运动到微微出汗并稍有气喘时为宜。同时戒烟酒,只有这样才能真正有利于高血脂的治疗。调脂治疗最根本的目的是预防延缓冠心病、脑中风等疾病的发生。当通过合理调整饮食结构、改变不良生活习惯、加强体育锻炼后,仍不能使血脂降至理想水平时,就必须用药物治疗。治疗高脂血症必须长期服药,如果高脂血症主要是胆固醇过高,那么选择他汀类的药物为宜,如洛伐他丁、氟伐他丁,甘油三酯过高选贝特类药物如非诺贝特、鲁贝特。1、降总胆固醇药如胆酸结合树脂,此类药物有考来替泊和考来烯胺。考来烯胺是季胺阴离子交换树脂,在肠道内不被吸收,与胆盐结合排出体外,从而阻断其肠肝循环,使胆盐和胆固醇排出增加。考来烯胺可促进LDL分解,因而能降低血浆胆固醇。HMG-CoA还原酶是肝脏合成胆固醇的限速酶,HMG-CoA还原酶抑制剂的侧链在构造上和HMG-CoA还原酶相似,故可阻滞HMG-CoA还原酶的作用,而减少胆固醇的合成。肝内胆固醇减少可使肝细胞表面的LDL受体增加,血液中的LDL-C被肝细胞摄取增多,从而使血浆TC下降。目前较常用的有:洛伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,氟伐他汀。主要副作用为偶见转氨酶及肌酸激酶升高、肌痛、胃肠道反应,如恶心、食欲减退等。2、主降三酰甘油兼降总胆固醇药物烟酸类通过抑制脂肪组织的脂肪分解,抑制肝脏合成VLDL和LDL,使胆固醇和三酰甘油水平下降,升高HDL胆固醇和Apo A I。阿西莫司为烟酸衍生物,有明显的降三酰甘油作用,能升高HDL胆固醇,对降总胆固醇无明显作用。副作用较烟酸少。每次0.25g,2~3/d。有轻度胃肠道反应,偶见转氨酶升高。苯氧乙酸衍生物主要作用为增强脂蛋白酯酶活性,加快VLDL的降解,增加胆固醇经胆汁酸排泄,可减少VLDL合成,升高HDL,降低三酰甘油作用明显。高脂血症是属中医学湿阻、痰湿、眩晕、中风等范畴,饮食不节、肥甘厚腻、过逸少劳、情志不畅是造成本病的外因;肝失疏泄、脾失健运、肾精亏虚、肾阳衰弱,三脏功能失衡、导致血脂代谢异常是本病的内因,内外因造成本虚标实恶性循环损及肝、脾、肾三脏。单味药治疗应用单味药的优势是方便简洁。山楂性甘、微温,为消化油腻肉食积滞之要药,既可直接入药,又可水煎代茶饮。山楂有效成分主要为山楂总三萜酸和山楂总黄酮可降低胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),并同时升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)具有抗氧化作用,其降脂作用明确而无明显的毒性和不良反应;金丝桃苷能扩张冠状血管、增加冠状动脉血流量、降低心肌耗氧量和增加氧利用率,具有抗氧化作用。大黄素能明显降低鹌鹑高脂血症模型的总胆固醇、三酰甘油、血浆纤维蛋白原(FIB)含量和LDL-C,并能升高HDL-C。银杏提取物(GBE)对高脂血症大鼠血脂代谢的影响及抗氧化作用。葛根素对胆固醇、三酰甘油、LDL-C均有明显降低作用,对HDL-C有明显升高作用。虎杖中的虎杖苷,能促进肠管蠕动,抑制脂肪及胆固醇的吸收。
一、饮食养生 中医饮食养生的历史可以追溯到3000年以上自古以来便有“医食同源”的说法。现今一般习惯称饮食养生为“食补”、“食养”,是指在中医理论指导下,利用饮食来保健强身、营养机体、延缓衰老。《素问·藏气法时论》指出,饮食之道应以“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气”。由于饮食是保证机体气血充足、五脏六腑功能旺盛的主要物质基础,因此科学合理地安排饮食,才能增进机体健康,抵御外界致病因素的干扰。所谓的科学合理安排饮食,不但包括合理的饮食调配、饮食有节、饮食卫生,还涵盖进食后的保健与食后的调理,如食后散步、摩腹等。 然而,由于现代人工作压力大、生活节奏快,应运而生的独特饮食方式往往使机体不是处在饥饿状态,就是暴饮暴食,使得机体不能按照一定规律摄取营养物质。另外,饮食搭配的不合理,使得饮食种类的偏胜或偏衰,导致某一脏腑功能过剩,或是使得体内缺乏某些食物成分而导致疾病。现代研究已经得知,人体内缺乏某些食物成分就会导致疾病。例如,过食肥甘厚味会引起血脂、血压、血糖增高、超重等。此外,饮食偏嗜也会导致脏腑功能失调。如《素问·生气通天论》中指出“味过于酸,肝气以津,脾气乃绝;味过于咸,大骨气劳,短肌,心气抑;味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡;味过于苦,脾气不濡,胃气乃厚;味过于辛,筋脉沮弛,精神乃殃。”“是故谨和五味,骨正筋柔,气血以流,腠理以密。如是则骨气以精,谨道如法,长有天命。”这是指饮食的五味必须调和,饮食必须合宜,方能对五脏起到全面的滋养作用,不能偏于某一味或某一类,否则容易导致机体阴阳失衡而产生疾病。 中医食疗方法中的食药同用、食药同源,一直是中医饮食养生的一大特点。应用饮食治疗或辅助治疗疾病方面,其作用与药物的疗法也基本相同,主要是以祛邪和扶正为主,体现“虚则补之”、“实则泻之”、“寒则热之”、“热则寒之”等原则。现代研究如生山楂、燕麦可以降低血脂,芹菜、木耳可以降低血压,莲子、百合、龙眼肉可以安神,核桃可以消除大脑疲劳等。总之,以饮食调理或治疗机体的例子不胜枚举。因此,合理安排饮食以保证机体的营养,是确保机体脏腑功能旺盛、气血充实的主要方法,对于亚健康人群可起到一定的干预和治疗作用。二、起居养生 相关研究显示,亚健康人群主要集中在30岁~55岁的阶段,这些人群多数正处于体力或脑力活动旺盛的时期。由于长期处于竞争激烈、超负荷运转的状态,普遍有作息不规律、起居无常的特点,加上缺少锻炼与自我调节,导致身心出现疲劳、乏力、健忘、失眠、头晕头痛等而不得缓解的亚健康状态。中医养生强调起居有常、动静结合,其中起居有常主要是指日常生活中包括食衣住行、站立坐卧、苦乐劳逸等都能够有一定的规律并合乎自然界和人体生理常规,以达到强身健体、延年益寿的目的。所谓规律是指客观的规定和戒律。现代医学证实,人的生命活动都遵循着一定的周期或节律,经由后天的训练与培养,人的大脑皮层在机体内的调节活动形成有节律的条件反射系统,条件反射系统一经建成,其活动就相对稳定,而有规律的生活习惯可在大脑神经中枢建立各种条件反射,并使其不断巩固,形成良好的生活习惯,而良好的生活习惯又可以提高人体的适应力,调养人的神气,使人精力充沛,生命力旺盛反之,不规律的生活作息,则会引起早衰甚至导致疾病。如《内经》所言:“起居无节,故半百而衰也。”因此培养有规律的生活习惯,按时睡眠及起床,准时用餐,定时工作学习,对机体的健康长寿都是有益处的。另外,动静结合、劳逸适度对于人体的养生保健也起着重要的作用。孙思邈在《备急千金要方》中提到:“养生之道,常欲小劳,但莫疲及强所不能堪耳。”这是指人在日常生活中要有适当的劳作、劳动(包括体力和脑力),如此可起到强健体魄、增强体质、活动筋骨、锻炼意志、调节精神的作用。但是劳与逸之间是一种相互对立又相互协调的关系,既不可过劳,也不可过逸,两者需中和,有劳有逸,动静结合,如此才对人体有益。三、情志养生 现代人由于长期处于快节奏且高度紧张的竞争环境下,造成精神状态与社会适应能力的不协调,由精神因素引起的心身症状已是亚健康人群普遍存在的现象,如情绪低落、心烦意乱、焦虑不安、孤独感、注意力不集中、工作学习困难等等,因而精神心理的保健也成为人体健康的重要因素之一。中医学认为人有七情,而七情致病不但影响人体气机血液的运行,也影响五脏六腑的功能活动。如《内经》中指出:“怒伤肝,喜伤心,思伤脾,忧伤肺,恐伤肾”、“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”。故历代医家把调养精神作为养生长寿的重要环节,认为“神清志平,百节皆宁”,“内无思想之患,以恬愉为务,以自得为功,形体不敝,精神不散亦可以百数”。而调神之法主要包括清静养神、立志养神、开朗乐观、调畅情志、心理平衡等。可通过冥想、气功、琴棋书画、运动等方法来保持思想清静、怡情养性、坚定信念,维持心态平和、宠辱不惊、形神舒畅,从而达到“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”之效。 2008年世界卫生报告中呼吁回归初级卫生保健,认为目前初级卫生保健的观念、原则和方法比以前任何时候都更为适用。由于现在卫生保健的提供模式往往侧重于疾病、高科技和专业医疗,健康被视为生物医学干预的结果,而预防作用在很大程度上遭到忽视。据世界卫生组织估计,如果能更好地利用现有的预防措施,全球疾病负担可以减轻70%。中医学在长期的实践发展中总结了许多宝贵的经验,所形成的预防保健养生体系比现代医学具有全方位的优势。中医学对亚健康状态的认识与治疗, 相对于西医而言,更是具有花费少、副作用小、疗效明显及治疗方法多样化等特点。在调摄方面主张采取因人、因时、因地制宜等原则,在养生调理上,除了采取上述方法之外,还有保健针灸、按摩、浴身、睡眠、体质养生等不同方法,即所谓“杂合以治,各得其所宜”。在整体观念的指导下,通过调整机体脏腑气机,促进机体恢复阴阳平衡状态,防止疾病的产生与转变,都是中医学有别于西医学的优势。亚健康人群的产生,虽然尚未达到疾病的诊断标准,然而在生理、心理与社会环境方面已反映出不和谐,这些不和谐可通过适当的预防手段转化为正常健康状态,若不加以干预则会进一步发展为疾病状态。中医养生保健方法有着独特性与实用性,在西方国家也逐渐受到多数人的欢迎与推广。
一、西医诊断病名:眩晕;中医病名:眩晕二、定义(含中医的诊断的范畴):是一种主观症状,是机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍,是一种运动错觉,病人感外境或者自身在旋转、移动或摇晃。常伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、指物偏向、恶心、呕吐、面色苍白、出汗及心率和血压的改变。中医眩是指眼花或眼前发黑,晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则昏倒等症状。最早见于《内经》,称之为“眩冒”。三、病因病理1.西医病因病理:(1)前庭系统性眩晕(真性眩晕):包括前庭末梢感受器、前庭神经、前庭诸核、内侧纵束、小脑、前庭皮质代表区之各种病损所产生的真性眩晕(如耳源性、前庭神经病损、脑干病变、小脑病变、大脑病变、颈椎病变等)(2)非前庭系统性眩晕(头晕):包括眼性、心血管病变、全身中毒性、代谢性、感染性疾病、各种原因引起的贫血、神经症等原因引起的眩晕。2.中医病因病机:本病病因主要有情志不遂、年高肾亏、病后体虚、饮食不节、瘀血内阻等,然病因虽有多种,但其基本病理变化,不外虚实两端。虚者为髓海不足,或气血亏虚,清窍失养;实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病病位在于头窍,其病变脏腑与肝、脾、肾有关。《素问》云:“诸风掉眩,皆属于肝”。肝为风木之脏,性主动升,易于上扰头目,发为眩晕;《丹溪心法》云:“无痰不作眩”。脾为气血生化之源,虚则气血亏虚,清窍失养,失运则痰湿中阻,风阳夹痰,发为眩晕;《景岳全书》云:“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”。肾主骨髓,脑为髓海,肾精亏虚,髓海失充,亦为眩晕。《医学正传》还记载了“眩晕者,中风之渐也”,认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系辩证可分为:(1)肝阳上亢:眩晕,耳鸣,头目胀痛,失眠多梦,口苦易怒,遇烦劳郁怒而加重,重者肢麻震颤,眩晕欲仆,语言不利,恶心呕吐,舌红苔黄,脉弦数。(2)痰浊中阻:眩晕伴头重昏蒙,或伴视物旋转,胸闷乏力,纳呆,时吐痰涎,舌苔浊腻,脉濡滑。(3)气血亏虚:眩晕动则加剧,劳累即发,神疲气短,面色少华,倦怠懒言,唇甲不华,心悸少寐,纳差,舌质淡胖,苔薄白,脉细或虚大。(4)肾精不足:眩晕伴耳鸣健忘,精神萎靡,少寐多梦,两目干涩,遗精滑泄,腰膝酸软,舌嫩红,少苔或无苔,脉弱尺甚。(5)淤血内阻:眩晕伴头痛,痛有定处,失眠健忘,心悸烦闷,疲倦乏力,唇舌紫暗或舌有淤斑,脉弦涩或细涩。四、临床表现1、前庭系统性眩晕:具有空间定向的感觉异常,具有运动错觉或运动幻觉的特点,或觉外境或觉自身在运动感(旋转、摇晃、向一侧移动)2、非前庭系统性眩晕:没有前庭系统性眩晕症状,多表现为头昏、头胀、头重脚轻、头脑内转动等。其中常见眩晕症患者的临床特点:(1)梅尼埃病:系内耳病变,为中年以上阵发性眩晕的最常见原因。有典型的三联症状:发作性眩晕,波动性、渐进性、感音性的听力减退和耳鸣。常突然发作,发作时伴有恶心呕吐、出汗、面色苍白、眼球震颤等。(2)前庭神经元炎:突起的剧烈的眩晕,伴有恶心呕吐,但无耳蜗症状,起病时常伴有感染(多为上呼吸道)症状。一般无耳鸣及听力减退。持续时间较长,可达6周,痊愈后很少复发。(3)迷路炎:单纯性中耳炎由于炎症刺激使迷路充血引起的眩晕。多伴有耳痛、耳漏、头痛、发热等中耳感染症状和体征。(4)药物性眩晕:在临床药物应用中,有些药物因使用不当,因毒性作用而致眩晕,如链霉素;有些是难以避免的副作用,如某些镇静剂和安眠药;有些是过敏所引起。(5)血管性眩晕(椎-基底动脉学循环障碍):常有急骤的、严重的眩晕,伴恶心呕吐,持续数分钟至数小时。(6)精神性眩晕:本质上是神经症的一种表现,大多感觉头晕脑胀,无运动错觉,无自发性严震或自发性倾倒,多伴有失眠、焦虑、紧张、记忆力减退等。五、实验室及其它检查主要辅助检查有头颅CT扫描、头颅MRI,乳突摄片,脑电图,经颅多普勒超声(TCD)检查;疑为颈椎病者需做颈椎CT扫描或MRI;疑有颅内炎症者需做腰穿检查脑脊液。此外还有电测听检查、眼震电图检查等。六、诊断依据1.西医诊断:(1)病史:详细了解发作时间、诱因、病程,有无复发性特点;有无发热、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、出汗、口周及四肢麻木、视力改变、平衡失调等相关症状;有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等病史;有无晕车、晕船及服药史。(2)体格检查:包括神经系统方面(尤其注意自发性眼球震颤、共济失调、颅内压增高征等情况),内科方面(注意血压、心率、心功能不全、感染、中毒、贫血、代谢紊乱等情况),耳科方面(注意耵聍阻塞外耳道,胆脂瘤性中耳炎及耳硬化症)。(3)辅助检查:头颅CT扫描、头颅MRI,乳突摄片,脑电图,经颅多普勒超声(TCD)检查;疑为颈椎病者需做颈椎CT扫描或MRI;疑有颅内炎症者需做腰穿检查脑脊液。2.中医诊断要点:⑴头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚至仆倒;⑵严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现;⑶多有情志不遂、年高体弱、饮食不节、跌仆损伤等病史。4.中医类证鉴别:与厥证相鉴别:厥证以突然昏仆,不省人事,四肢厥冷为特征,发作后可知短时间内苏醒。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆倒的表现,但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。七、治疗1、西医治疗:(1)一般处理:急性眩晕发作患者应卧床休息,饮食以流质为宜。伴有明显恶心呕吐者,应酌情给予静脉补液,以维持营养,并需注意水、电解质的平衡。症状缓解后,应鼓励病人尽早适应日常生活。(2)病因治疗:由中耳炎并发症引起的急性化脓性迷路炎,应由耳科作必要的手术及抗感染治疗;由颅内占位性病变引起者,需要作手术摘除肿瘤;由梅尼埃病引起者,主张调节自主神经功能,平时低盐饮食为宜;由药物中毒性损害引起者,应及时停药,并给以维生素B族药物;因颈椎骨质增生、椎间盘膨隆或突出而致的眩晕,可先做颈椎牵引或颈托固定;因心脏功能、血压情况引起的,予以内科相应治疗。凡此种种病因处理均属重要,不可忽视。(3)对症处理:在病因治疗的同时,对于眩晕症状需给予药物治疗,以减轻眩晕症状及减少伴发的恶心、呕吐、焦虑、紧张等症状。常用药物有:①镇静剂:可以减轻眩晕症状,消除紧张、烦躁不安、焦虑等症状。②抗组胺药物:应用于眩晕发作期尚有止吐作用。③血管舒张药物:应用于因血管痉挛、缺血性病变引起的眩晕。④抗胆碱药物:有止吐及解除血管痉挛作用,东莨菪碱还有镇静作用。⑤增加动脉血氧分压药物:可增加迷路和脑组织的血氧供应,对于因缺血缺氧而产生的眩晕疾患有较好的疗效。2、中医治疗⑴中医辩证要点:①辨相关脏腑 眩晕病在清窍,但与肝、脾、肾功能失调密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱,气血不足之眩晕,兼见纳呆、乏力、面色苍白等症状。脾失健运、痰湿中阻之眩晕,兼见纳呆、呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕,多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。②辩标本虚实 凡病程较长,反复发作,遇劳则发,伴两目干涩,腰膝酸软,或面色苍白,神疲乏力,脉细或弱者,多属虚证,由经血不足或气血亏虚所致。凡病程短,或突然发作,眩晕重,视物旋转,伴呕恶痰涎,头痛、面赤,形体壮实者,多属实证。其中,痰湿所致者,头重昏蒙,胸闷呕恶,苔腻脉滑;瘀血所致者,头昏头痛,痛点固定,唇舌紫暗,舌有瘀斑;肝阳风火所致者,眩晕、面赤、烦躁、口苦、肢麻震颤,甚则昏仆,脉弦有力。⑵辨证分型:①肝阳上亢症状:症见眩晕,耳鸣,头目胀痛,失眠多梦,口苦易怒,遇烦劳郁怒而加重,重者肢麻震颤,眩晕欲仆,语言不利,恶心呕吐,舌红苔黄,脉弦数。治法:平肝潜阳,滋养肝肾 方药:方药:天麻钩藤饮加减 天麻10克、钩藤10克、石决明30克、生牡蛎30克(先煎)、代赭石30克(先煎)、川牛膝10克、益母草10克、黄芩10克、山栀10克、杜仲10克、桑寄生12克、茯神12克。中成药:可选用脑立清胶囊等。静脉用药:久病夹瘀者加用灯盏花,丹红,川芎嗪等药静滴。②气血亏虚症状:眩晕动则加剧,劳累即发,神疲气短,面色少华,倦怠懒言,唇甲不华,心悸少寐,纳差,舌质淡胖,苔薄白,脉细或虚大。治法:补益气血,健运脾胃方药:归脾汤加减。 人参15克(另煎兑入)、黄芪25克、当归12克、白术12克、茯苓10克、川芎12克、白芍12克、地黄12克、肉桂6克、牛膝12克、炙甘草10克。中成药:可选用养血清脑颗粒,气血双补胶囊等。③痰湿中阻症状:眩晕伴头重昏蒙,或伴视物旋转,胸闷乏力,纳呆,时吐痰涎,舌苔浊腻,脉濡滑。治法:化湿祛痰,健脾和胃方药:半夏白术天麻汤加减。 半夏10克、白术10克、天麻10克、橘红10克、茯苓10克、生姜2克、大枣6克、甘草6克。④肾精不足症状:眩晕伴耳鸣健忘,精神萎靡,少寐多梦,两目干涩,遗精滑泄,腰膝酸软,舌嫩红,少苔或无苔,脉弱尺甚。治法:滋养肝肾,益精填髓方药:左归丸加减。 党参15克、熟地12克、茯苓12克、天冬12克、麦冬12克、柴河车10克、龟板15克(先煎)、杜仲12克、牛膝12克、黄柏6克、菟丝子10克、枸杞子10克、山萸肉 10克、女贞子10克、早莲草10克。⑤淤血内阻症状:眩晕伴头痛,痛有定处,心悸烦闷,疲倦乏力,唇舌紫暗或舌有淤斑,脉弦涩或细涩。治法:活血化淤,通窍活络。方药:通窍活血汤加减。 当归15克、生地15克、桃仁6克、红花6克、赤芍6克、枳壳10克、柴胡6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝6克、天麻6克。⑶针灸疗法①体针:肝阳眩晕急性发作可针刺太冲穴,泻法。气血虚眩晕,可选脾俞、肾俞、关元、足三里等穴,取补法或灸之。肝阳上亢者,可选用风池、行间、侠溪等穴,取泻法。兼肝肾阴亏者,加刺肝俞、肾俞用补法。痰浊中阻者,可选内关、丰隆、解溪等穴,用泻法。各种虚证眩晕急性发作均可艾灸百会穴。②耳针:选用肾、神门、枕、内耳、皮质下。每次取2。3穴,中、强刺激,留针30分钟,间歇捻针。每日1次,5—7日为1个疗程。③头针:选双侧晕听区,每日1次,5~10日为1个疗程。八、预防与调养1.饮食调养:眩晕症病人的饮食应以富有营养和新鲜清淡为原则。要多食蛋类、瘦肉、青菜及水果。忌食肥甘辛辣之物,如肥肉、油炸物、酒类、辣椒等。营养丰厚的食物,可补充身体之虚,使气血旺盛,脑髓充实。对因贫血、白细胞减少症或慢性消耗性疾病所引起的眩晕症,尤应以营养调理为主。肥甘辛辣之品,能生痰助火,会使眩晕加重。因此,患高血压病的人应当慎用肥甘辛辣之物。在眩晕症的急性发作期,应适当控制水和盐的摄入量。现代医学认为,这样可减轻内耳迷路和前庭神经神经核的水肿,从而使眩晕症状缓解或减轻发作。2. 精神调养:眩晕症病人的精神调养也是不容忽视的。忧郁恼怒等精神刺激可致肝阳上亢或肝风内动,而诱发眩晕。因此,眩晕病人应胸怀宽广,精神乐观,心情舒畅,情绪稳定,这对预防眩晕症发作和减轻发作次数十分重要。3. 休息起居:过度疲劳或睡眠不足为眩晕症的诱发因素之一。不论眩晕发作时或发作后都应注意休息。在眩晕症急性发作期应卧床休息。如椎底动脉供血不足引起的眩晕,站立时症状会加重,卧床时症状可减轻。卧床休息还能防止因晕倒而造成的身体伤害。眩晕症病人保证充足的睡眠甚为重要。在充足睡眠后,其症状可减轻或消失。九、眩晕食疗方1.将枸杞15克、红枣10枚加水煮30分钟,将鸡蛋2个打破调入煮熟,早晚两次服用。可补养气血、增强体质,对贫血、慢性肝炎、肺结核等慢性病所致头晕眼花、精神恍惚、视力减退、夜尿增多有疗效。2.将鸡肉250克、首乌、当归、枸杞各20克加水共煮,食肉饮汤。可补血养肝,治疗肝血不足所致的头晕、眼花。3.将牛肝100克切成片,与枸杞30克加水共煮,食牛肝饮汤,每日一剂。可补血养肝,治疗肝血不足所致的头晕、眼花。4.甘菊粳米粥:取甘菊新鲜嫩芽或者幼苗15~30克,洗净,与粳米60克、冰糖适量煮粥,早晚餐服用,每日1次,连服7日。适用于高血压、肝火亢盛之眩晕。5.芹菜苦瓜汤:芹菜500克、苦瓜60克,同煮汤饮用。或用芹菜250克、苦瓜30克,用沸水烫2分钟,切碎绞汁,加砂糖适量,开水冲服,每日1剂,连服数日。适用于高血压、阴虚阳元之眩晕。6.葛根粳米粥:鲜葛根适量洗净切片,沙参、麦冬各20克,经水磨后澄取淀粉,晒干,每次用葛根沙参麦冬粉30克与粳米60克煮粥吃,每日一剂,可以常食。适用于高血压阴阳两虚之眩晕。 7.车前粳米粥:车前子15克(布包)煎水去渣,入粳米60克煮粥,玉米粉适量用冷水溶和,调入粥内煮熟吃,每日1剂,常吃。适用高血压痰湿壅盛之眩晕。8、乌鸡粳米粥:乌鸡1只剖洗干净,浓煎鸡汁,黄芪15克煎汁,与粳米100克共煮粥,早晚趁热服食。用于气血两亏之眩晕患者。9、荔枝粳米粥:荔枝肉50克,山药10克、莲子10克加入适量水同煎煮至软烂时再放入大米250克,煮成粥即可。日服2次,用于脾虚血亏之眩晕者。10、龙眼鸡子粥:龙眼肉50克、鸡蛋1只、枣30枚,加粳米适量同煮常服,用于气血不足之眩晕患者。11、人参粳米粥:人参粉(片)3克,同粳米100克加清水适量同煮成粥,再把熬成汁的冰糖徐徐加入粥中,搅匀即成。用于中气不足、清阳不升之眩晕患者。
七、治疗1、西医治疗:(1)溶栓治疗建议:①对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rt-PA,无条件采用rt-PA时,可用尿激酶替代。②发病3-6h的急性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗,但选择患者应该更严格。③对发病3-6h的急性脑卒中患者,在有经验和有条件的单位,可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。上海市中医院急诊科陈超④基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可以适当放宽。⑤超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果,且会增加再灌注损伤和出血并发症,不宜溶栓,恢复期患者应禁用溶栓治疗。(2)降纤治疗①巴曲酶;②降纤酶;③其他降纤制剂:如蚓激酶、蕲蛇酶等。建议:①脑梗死早期(特别是12h以内)可选用降纤治疗;高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。②应严格掌握适应证、禁忌证。(3)抗凝治疗建议:①一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。②使用溶栓治疗的患者,不推荐在24小时内使用抗凝剂。③下列情况无禁忌症(如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg)时,可考虑选择性使用抗凝剂:a、心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤,心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者,容易复发卒中。b、缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者;症状性颅外夹层动脉瘤患者;颅内外动脉狭窄患者。c、卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。(4)抗血小板凝集制剂建议:①多数无禁忌症的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好在48小时内)开始使用阿司匹林。②溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。③推荐剂量阿司匹林150-300mg/d,分2次服用,4周后改为预防剂量。(5)神经保护剂目前常用的有胞二磷胆碱、都可喜、脑复康、钙通道阻滞剂等,尚缺乏有说服力的大样本临床观察资料,确切疗效有待研究。2、中医治疗⑴中医辩证要点:①辨中经络与中脏腑 两者区别在于有无神志改变。中经络者,病位浅,病情轻,一般无神志改变,表现为突然发生口眼?斜,语言不利,半身不遂;中脏腑者,病位较深,病情较重,表现为突然昏仆,不省人事,?僻不遂,多留有后遗症。②中脏腑辨闭证与脱证 中脏腑有闭证与脱证之分。闭证乃邪闭于内,以牙关紧闭,口噤不开,两手紧握,肢体强痉,大小便闭为主症;脱证乃阳气外脱,以目合口开,鼻鼾息微,手撒肢软,二便自遗,汗出肢冷,脉微欲绝为主症。闭证多见于中风暴起,病性以实为主,脱证则多由闭证恶化转变而来,病性以虚为主,病势危笃,预后凶险。③闭证辨阳闭与阴闭 闭证根据热象的有无,又有阳闭与阴闭之分。阳闭者见面赤身热,气粗口臭躁扰不宁,舌苔黄腻,脉弦滑而数;阴闭者症见面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,舌苔白腻,脉沉滑缓。④辨病期 中风病期可分为急性期、恢复期、后遗症期三个阶段,急性期指发病后2星期以内,中脏腑可至1个月;恢复期指发病2星期后或1个月至半年以内;后遗症期指发病半年以上。⑤辨病势顺逆 先中脏腑,如神志渐渐转清,半身不遂未再加重或有恢复者病由中脏腑向中经络转化,病势为顺,预后多好。若属中脏腑的重症,如神昏偏瘫症状在急性期,仍属顺境。如见呃逆频频,或突然神昏,四肢抽搐不已,或背腹骤然灼热而四肢发凉及至手足厥冷,或见戴阳证及呕血证,均属病势逆转。⑥辩证结合临床辅助检查 中风与西医急性脑血管病相近,临床需做脑脊液、眼底及CT、MRI等检查以明确疾病性质。⑵辨证分型①中风之中经络a.络脉空虚,风邪入中型:症状:症见口眼歪斜,口角流涎,语言不利,甚则半身不遂,平时肌肤不仁,手足麻木或见恶寒,发热,肢体拘急,关节酸痛,苔簿白,脉浮数治法:祛风养血通络方药:大秦艽汤加减秦艽9 川芎12 独活9 当归15 白芍15石膏30 甘草6 羌活12 防风12 白芷15 黄芩12 白术12 茯苓30 生地30 熟地18细辛3b.肝肾阴虚 风阳上扰型:症状:症见半身不遂,口眼歪斜,语言不利,偏身麻木,或兼见眩晕头痛,耳鸣目眩,少寐多梦,舌红苔簿黄腻,脉弦细数或弦滑。治法:滋阴潜阳,熄风通络方药:镇肝熄风汤加减。 中药治疗:如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等。怀牛膝15 代赭石30 生龙骨30 生牡蛎30龟板18 生杭芍15 玄参12 天冬15川楝子15 生麦芽15 茵陈9 甘草6②中风之中脏腑a.闭证:阳闭症状:突然昏仆,不醒人事,面赤身热,口噤便秘,躁扰不宁,两手握固,肢体强痉。苔黄腻,脉弦滑。治法:清肝熄风,辛凉开窍方药:灌服或鼻饲局方至宝丹或安宫牛黄丸,羚羊角汤加减以清肝熄风,育阴潜阳。配合中成药醒脑静、痰热清静脉滴注。 羚羊角9 菊花12 夏枯草15 蝉衣9龟板15 白芍12 石决明30 丹皮12生地15 甘草6阴闭症状:突然昏仆,不醒人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉,面白唇暗,四肢不温,痰涎壅盛。苔白腻,脉沉滑缓。治法:豁痰熄风,辛温开窍方药:急用苏合香丸以温开透窍,并用涤痰汤煎服。 制半夏9 橘红12 茯苓9 竹茹15 菖蒲15 胆南星9 枳实9 甘草6b.脱证:症状:突然昏仆,不省人事,目合口开,手撒尿遗,呼吸低微,汗出肢厥,肢体软瘫。脉微细弱或微细欲绝。治法:益气回阳,救阴固脱方药:大剂参附汤合生脉散。静脉滴注参附注射液、参麦针、生脉注射液,艾灸神阙、关元、气海等穴20分钟,有助于回阳固脱。c.闭脱互见:症状:突然昏仆,不醒人事,痰声漉漉,牙关紧闭,肢体强痉,二便失禁,汗出肢厥,苔厚腻,脉弦滑无力。治法:豁痰开窍,回阳固脱方药:涤痰汤合参附汤 半夏12 陈皮8 茯苓15 胆南星15 竹茹15 石菖蒲12 桂枝10 天麻12 钩藤12 人参15 附子6③后遗症:a.气虚血瘀,脉络瘀阻型,症状:症见半身不遂,肢软无力,伴有患侧手足浮肿,语言不利,口眼歪斜,面色萎黄,或暗淡无华,舌苔薄白,舌淡黄,脉细涩无力等。治法:补气活血,通经活络方药:补阳还五汤加减。 配合针灸推拿治疗。黄芪30 桃仁12 红花12 当归15赤芍15 地龙2b.风痰阻络型:症状:症见舌强语塞,肢体麻木,脉弦滑。治法:祛风除痰,宣窍通络。方药:解语丹加减。配合针灸推拿治疗。天麻12 全蝎3 胆南星6 白附子6远志6 菖蒲9 木香12 以上各症均在辨病与辩证基础上重用活血化瘀之发包括中成药如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等静脉滴注或口服治疗。3、并发症的处理⑴颅内压增高①一般处理②脱水治疗a.甘露醇:可用20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注,6-8小时1次,一般情况应用5-7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时,可加大剂量,快速静滴,使用时间也可延长。 b.呋喃苯胺酸(速尿)。c.甘油果糖。③外科治疗建议:确定为高颅压者应给予脱水治疗,首选甘露醇。不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗,不伴有颅内压增高者,如腔隙性梗死等不宜脱水治疗。脱水治疗无效或出现早期脑疝者,可考虑外科治疗。⑵血压的调控脑血管病合并高血压的处理原则有:①积极控制过高的血压。②防止降压过低、过快。③严密监测血压变化,尤其在采用抗血压治疗过程中。④降血压宜缓慢进行,因为此类患者的血压自动调节功能差,急速大幅降血压则易导致脑缺血。⑤降血压要个体化治疗,因为每个患者的基础血压不同,对原有降血压药物敏感性不同,以及合并其他不同的疾病等。⑥维持降血压效果的平稳性,一般主张采用长效降血压药物。⑦在降血压过程中应注意靶器官的保护,尤其是脑、心、肾。⑶肺炎及肺水肿约5.6%卒中患者合并肺炎。误吸是卒中合并肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素。15%-25%卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。急性脑卒中可并发急性肺水肿,神经源性肺水肿见于30%-70%重症蛛网膜下腔出血和脑出血患者,偶可见于脑梗死患者。早期识别和处理卒中患者的吞咽问题和误吸,对预防吸入性肺炎有显著性作用。肺炎的治疗主要包括呼吸支持(如氧疗)和抗生素治疗。神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗,以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。⑷血糖改变半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高,血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖可见于各种类型的急性脑血管病,且其预后均较血糖正常者差。建议:①急性卒中患者应常规检测血糖,有血糖增高者应进行监测。②急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8.3mmol/L以下。③急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。⑸吞咽困难卒中患者入院时45%(30%-65%)存在吞咽困难,其中约一半于发病6个月时仍然不能恢复正常的吞咽功能。43%-54%有吞咽困难的急性卒中患者出现误吸;在这些患者中,37%进一步发展为肺炎,4%因肺炎而死亡。吞咽困难治疗的目的的预防吸入性肺炎,避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良,以及重建吞咽功能。⑹上消化道出血上消化道出血的发生率高达30%,病情越重,上消化道出血的发生率越高。上消化道出血的处理包括:①胃内灌洗:冰生理盐水100-200ml,其中50-100ml加入去甲肾上腺素1-2mg口服;仍不能止血者,将另外50-100ml加入凝血酶1000-2000U口服。也可用立止血、云南白药、止血敏、止血芳酸、生长抑素等。②使用制酸止血药物:甲氰咪胍、洛赛克。③防治休克。④胃镜下止血。⑤手术治疗。⑺脑卒中后抑郁和焦虑状态建议:①重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控,提高对抑郁及焦虑状态的认识;②注重患者的心理护理,在积极治疗原发病、康复和处理危险因素外,家庭成员、心理医生、临床医生、责任护士均可对患者进行心理治疗(解释、安慰、鼓励、保证),针对患者不同情况,尽量消除存在的顾虑,增强战胜疾病的信心;③一旦确诊有抑郁症和焦虑症,首选第二代新型抗抑郁药,即五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs);其次为第一代经典抗抑郁药,即三环类抗抑郁药(TCA);④无论抑郁症与焦虑症,均应同时辅以心理治疗(见上述)及行为治疗(主要是松弛疗法,如生物反馈疗法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等)。八、预后脑梗塞的死亡率较脑出血要低,一般脑梗塞预后较脑出血要好一些,但病情严重的脑梗塞,预后则不佳,脑梗塞预后与下列因素有关:1.与阻塞的血管大小有关 如阻塞的是小血管,脑缺血范围小,侧支循环易形成,恢复较快,预后较好。如阻塞的血管大,脑缺血范围大,脑组织受损严重,临床症状恢复慢,预后较差。2.与发病速度有关 缓慢逐渐发病者,较易形成侧支循环,脑缺血可逐渐代偿,预后较好。急性起病者,未能建立侧支循环,预后较差。3.与梗塞的次数和数量有关 首次发作,预后较好。但一次大面积梗塞,预后较差。发生两次以上的梗塞,特别是两侧脑血管均受累预后较差。梗塞灶越多,预后越差。梗塞灶单一者,预后较好。4.与栓子的性质有关 如栓子疏松,在随血液运行过程中,自身破碎,流到血流的远端,阻塞小血管者,预后较好。而脂肪栓子、空气栓子、细菌栓子,比心源性栓子预后严重。但心源性栓子引起脑脓肿者,预后较差。5.与局灶定位症状轻重有关 发病后偏瘫失语等定位症状较轻,预后较好。反之,偏瘫失语程度较重者,预后较差。6.与昏迷程度有关 昏迷程度严重,持续时间越长,预后越差。起病时无昏迷,以后进入昏迷,且昏迷程度逐渐加重者,预后较差。病人神志始终处于清醒状态,预后较好。7.与有无合并症有关 如合并褥疮,肺部感染,尿路感染,糖尿病,冠心病,心律不齐,心力衰竭等,预后较差,无合并症者,预后较好。8.与患者年龄有关 年龄大,体质差,预后较差。年龄小,体质好,预后好。9.与用药情况有关 西药起效快,具有治疗的针对性,但预后一般不甚理想。道地取材的大复方现代中药部分预后效果较好,其中以双效类最佳。九、中医调护关于中风的调护问题,在祖国医学也早有论述,如朱丹溪提出:“眩晕者,中风之渐也”,元·罗天益在《卫生宝鉴·巾风门》也提到:“凡大指、次指麻木或不用者,三年中有中风之患。”明·李用粹在《证治汇补·预防中风》中也强调:“平人手指麻木,不寸眩晕,乃中风先兆,须预防之。宜慎起居,节饮食,远房帏,调情志。”以上论述均表明,应识别中风先兆,及时处理,以预防中风发生。平时在饮食上宜食清淡易消化之物,忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品,并禁烟酒,要保持心情舒畅,做到起居有常,饮食有节,避免疲劳,以防止卒中和复中。既病之后,应加强护理。
医患关系是医疗人际关系中最主要的一种关系,是以医疗职业为基础、以道德为核心、以法律为准绳,并在医疗实践活动中产生与发展的一种人际关系。随着近年来我国的医患关系日趋紧张,伤医辱医事件层出不穷,这不仅对医学科学的进步产生重大的阻碍,也深刻提醒着我们目前在医疗岗位上的同志们,应该积极思考如何改善医患关系,提高自己的服务质量。 作为急诊重症科的医师,我们认识到急危重患者由于疾病或环境影响,容易产生焦虑的情绪,尤其是对自身疾病的不了解,更希望医务人员能够给予详细的指导。因此我们医务人员应当根据患者的不同情况进行个体化交流与沟通,了解患者的心理状态,解除患者心理压力,使患者能够积极配合医护工作,并得以早日康复。 除了要注意安抚患者的情绪,家属的心理也很重要,因为家属的情绪和言行对患者会产生很大的影响。因此及时与家属沟通并取得信任,可以帮助稳定患者的情绪,保证医疗工作的顺利进行。在关系到重大抉择的时候,应当请家属到办公室等远离患者的地方详谈,尽量避免引起家属惊慌失措,痛哭流涕,否则可能会影响患者的情绪,扰乱正常的治疗。 但是作为重中之重的还是我们的专业技术水平。只有丰富的医学知识与临床经验,我们在与患者交流时才不会担心对患者的问题无法应对;只有熟练的临床技术,我们才不会担心由于操作不熟练引起患者痛苦和不满。作为一名合格的急诊重症科医生,应该具有熟练的抢救技术、丰富的理论知识及敏锐的洞察力和鉴别力,同时还要具有高度的责任感和应变能力,以便在第一时间给予患者最佳的救治。 总之,医生与患者之间良好的关系是治疗的基础,患者到医院就诊,是把自己的全部交托给医生,因此他们希望医务人员不仅要具备高超的医疗技能为他们解除肉体上的痛苦;而且也希望医务人员责任感和同情心来抚慰他们受伤的心灵。作为急诊重症科医生,我们应当在短时间内与患者建立良好的医患关系,相互尊重,以保证医疗工作的顺利进行,这就要求我们认真学习与患者的沟通交流技巧,更好地服务于患者,提高医疗质量。
一、西医诊断病名: 休克二、定义:休克是指由多种强烈的致病因素作用于机体,引起的急性循环功能衰竭,并以生命器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍,进行性发展的病理生理过程为特征,导致微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床综合征。休克属于中医“厥脱证”,是指邪毒内陷,或内伤脏气,或亡精失血所致的气血逆乱,正气耗脱的一类病证。中医医籍所载的血脱、喘促不续、亡阴、亡阳以及外邪等所致厥脱、厥逆、尸厥,与休克临床表现相似。三、病因病理1、西医病因病理:不同原因的休克虽各有特点,但均具有组织器官灌流锐减与有效循环血量不足的共同病理特点。并与心泵功能、血容量、血管舒张功能、微循环状态及血液流变学等的病理改变密切相关。当休克的损伤因素作用于人体,在机体应激反应下,启动一系列代偿机制。儿茶酚胺大量释放,下丘脑合成、释放血管加压素增加,内皮素、血栓素A2同时增加,使小血管收缩,周围阻力增加,以此来维持血压,保证心脑的血流灌注。同时醛固酮与抗利尿激素的水平提高,导致水钠潴留,以补充血容量的不足。因此休克早期血压可无明显下降,或仅有一过性下降。由于血液的重新分配,维持了心脑的血液灌注,该期为休克的代偿期。如果此期的原发病因与所启动的病理改变不能祛除或终止,则微循环自我调节机制就会丧失,主要生命器官血流灌注将不能持续,造成持续性低血压,有效循环血容量进一步下降,微循环内血液粘滞度增加,血流更慢,甚至“泥化”淤滞,器官功能障碍加剧。休克进入淤血性缺血期后,血液处于高凝状态,可发生弥散性血管内凝血。随后由于凝血因子消耗,纤溶活性亢进而出现出血,称为微循环衰竭期,加剧了器官功能结构的损害,促进了器官功能损伤,终因多脏器功能衰竭而成为不可逆性休克。总之,休克是有多元致病因子介导的急性全身炎症综合征,严重损害心血管系统,导致急性微循环障碍与衰竭的一组症候群。微循环障碍贯穿于整个休克的病理过程,最终结果是全身生命器官微循环血液灌注减少,其恢复却晚于血压的回升。2、中医病因病机(1) 邪毒内陷 外感邪毒,内陷入里,致阴阳之气不相顺接,气机逆乱,正气耗散,阴竭阳脱。(2) 脏气内伤 脏气急虚,或久病宿疾,或创伤剧痛,正气耗伤,气血逆乱,均致脏器内伤。气机逆乱,营卫不行,脉道不通,升降欲息则气立孤危,气血不通则出入废止,终致神机化灭,有阴阳离决之势。(3) 失血亡津 大量失血则气随血脱;暴吐暴泻,或汗吐下太过,津脱液伤,阳随阴亡,致阴阳将绝。四、临床表现:初期烦躁不安,中晚期淡漠抑郁,反应迟钝,或有意识模糊、障碍,昏迷,但亦有神志清楚者。外貌可表现口唇及全身皮肤苍白或灰白色,肢端发绀、厥冷,或遍体湿冷,出黏汗,浅表静脉萎陷,面容憔悴而痛苦,感觉头晕,口渴,畏寒等。皮肤毛细血管充盈试验可出现苍白,恢复时间显著延长,脉搏微弱,脉率增快。休克早期血压可不下降,或舒张压略增高,或脉压差减少,中晚期血压可逐渐下降至测不到。尿量减少到无尿。晚期可见到MOF的各种改变。五、实验室检查1、 心血管检测 心电图、心肌酶谱、D-二聚体,观察有无急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常、肺动脉栓塞等。2、影像学检查 床边胸片、超声心动图及多普勒检查观察有无气胸、肺动脉栓塞、心包填塞、主动脉夹层动脉瘤、急性心肌梗死、心脏破裂、瓣膜功能不全及胸腔积液等。3、血常规检查 急性全身炎症反应综合征时,白细胞总数及中性粒细胞升高,核左移,白细胞内有中毒颗粒及核变性。红细胞和红细胞压积显著降低提示失血,反之红细胞压积末梢血大于中心静脉血者,则由于血液浓缩与严重脱水及失血浆所致。4、凝血功能检查 血小板、纤维蛋白原下降,国际标准比率(INR)、凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间延长,血浆鱼精蛋白副凝集试验阳性,以及血清纤维蛋白降解产物增多等,均可提示DIC。5、生化检测 肝肾功能、血气分析、电解质、渗透压、血糖、酮体、乳酸等诸项检测,观察肝、肾、肾上腺功能,水电解质、酸碱失衡及代谢状态。6、病原学检查 可做血、尿、痰细菌培养。7、其它检查 根据休克不同病因进行特异性的检查。8、中心静脉压(CVP)测量 可提示有效循环容量的不足与心脏负荷的增高与否。9、血流动力学检测 可观察肺毛细血管楔嵌压(PCWP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI),以判断休克对心脏功能的影响,并指导治疗。10、 微循环检查 可通过SPO2,间接反应指端甲床微循环灌注状态。六、诊断与鉴别诊断1、诊断要点 各类休克均有低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等主要临床表现,故为临床诊断依据。1982年2月全国“急性三衰”会议制定的休克诊断标准为:(1)有诱发休克的病因。(2)意识异常。(3)脉细数,>100次/分或不能触知。(4)末梢循环灌注不足:四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压征阳性(压后再充盈时间>2秒),皮肤花纹,黏膜苍白或发绀等;尿量<30ml/h或尿闭。(5)收缩压<80mmHg。(6)脉压<20mmHg。(7)原有高血压者,收缩压较原水平下降30%。凡符合上述第(1)项,及(2)(3)(4)项中的两项和(5)(6)(7)项中的一项者,可诊断为休克。2、鉴别诊断 (1)各种类型休克的鉴别诊断:脓毒性休克有细菌、病毒等感染征象与毒素损害心脑肾等器官的表现。但心电图通常无急性心肌梗死的演变过程,血常规检查常有白细胞总数与中性粒细胞数升高,有中毒颗粒出现,血培养有助于致病菌确定,鲎试验有助于内毒素休克的诊断;过敏性休克有过敏源接触史及过敏史,起病急骤,迅速出现喉头水肿与心肺受损征象;低血容量休克有大量失血或失液病史。大失血时伴有红细胞计数、血红蛋白显著下降;大量失液时可有红细胞压积升高;神经源性休克有腰麻平面过高史,有脑及脊髓损伤病史,查体可有相应神经系统定位体征,预后不良。(2)类似心源性休克表现的疾病 糖尿病酮症酸中毒,常有糖尿病史及感染、饮食不当及停用控制血糖药物等诱因,临床出现呼吸深快、呼吸有酮味、心率增快、血压下降、意识障碍等征象。血糖常>16.7mmol/L,血及尿酮体强阳性;急性出血性坏死性胰腺炎,多有高脂饱餐、高甘油三脂血症以及胰腺炎病史,发病数小时,即可突然出现休克。可有明显的胃肠道症状和腹膜刺激征,血清淀粉酶和脂肪酶显著增高,心电图可呈一过性Q波、ST段异常但心肌酶几乎无改变。3、中医类证鉴别:厥证与中风、痫证、暑厥、蛔厥诸证,既有相似之处,又有不同之处。相同之点:厥证、中风、痫证、暑厥都有突然昏迷这一症状,厥证和蛔厥都有手足厥冷之特点。不同之处:中风可见昏迷伴口眼歪斜,半身不遂,清醒后多有后遗症。痫证可见昏迷时伴四肢抽搐,口吐涎沫,或发出异常叫声,醒后一如常人。厥证则表现为昏迷时伴面色苍白,四肢厥冷,无口眼歪斜、手足偏废、亦无四肢抽搐等症。暑厥发生在夏令炎暑季节,多见于久曝烈日之下,或久劳于高温之室的人,感受暑邪,热郁气逆,阻遏气机,闭塞清窍而猝然发厥,兼见头晕头痛胸闷身热,面色潮红,或有谵妄等症;蛔厥是由于蛔虫扭结成团,阻塞肠道,逆行入胃,胃气上逆,钻空乱窜,进入胆道,以致出现脘腹剧痛,按之有瘕块,甚者呕吐蛔虫,汗出肢冷等症。七、治疗1、治疗原则 应根据不同病因抓主要矛盾并采取综合措施,纠正血流动力学紊乱,控制毛细血管渗漏,恢复组织血管的血流灌注,改善细胞的功能与代谢,保护重要器官的功能。综合措施基本相似,如保持气道通畅,给氧,开放静脉通道以补充血容量,纠正酸中毒等,同时要根据休克的不同病因采取针对性治疗。2、西医治疗 基本措施应即刻进行血流动力学与生命体征监测,给氧,补充血容量,纠正酸中毒。抗炎、抗毒及血管活性药物因休克性质不同酌情应用。3、中医治疗 脓毒性休克 (1)肺源欲绝证 证候:高热,咳嗽气急,咽痛咳血,或咳粉红色血水,颜面黑,舌红绛或紫绛,苔黄,脉滑数或急数。治法:凉血解毒,清络育阴。方药:犀角地黄汤合银翘散加减。犀角、地黄、赤芍、丹皮、金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、淡豆豉、桔梗、甘草。(2)腑实热厥证 证候:面目俱赤,四肢厥冷,甚者全身厥冷,神昏,不大便,尿赤,胸腹满坚,甚者拒按,喜凉饮,舌质红绛,苔黄燥,脉沉伏。治法:通腑泄热,急下存阴。方药:大承汤加减。生大黄、芒硝、枳实、厚朴。 (3)三焦俱急证 证候:大热,大渴,胸膈脘腹痞满硬痛,大便秘结,舌质红,苔金黄或焦,脉滑。治法:开肺通肠,急救肾水。方药;小承气汤合小陷胸汤加减。生大黄、枳实、厚朴、黄连、制半夏、全栝蒌。(4)气阴枯竭证 证候:心中震震,舌强神昏,捏空摸床,舌质红绛而干,脉虚大欲散。治法:滋养阴精,敛汗潜阳。方药:救逆汤加减。(5)寒中三阴证 证候:无传经实热,即有畏寒,四肢厥逆,腹痛腹泻,战栗不渴,唇青面白,脉沉无力。治法:温中散寒,回阳救逆。方药:回阳救急汤加减。人参、制附子、干姜、甘草。可应用参附注射液或参麦注射液或稀释后静脉滴注。心源性休克 (1)阳气欲脱证 证候:暴寒乘心,剧痛无声,四肢厥逆,萎靡神昏,冷汗如油,面色苍白,畏寒蜷卧,唇甲青紫,舌淡苔白,脉微欲绝。治法:扶阳救逆,益气固脱。方药;回阳救急汤加减。枳实、厚朴。可应用参附注射液或参麦注射液或黄芪注射液稀释后静脉滴注。(2)脏虚阴竭证 证候:神昏烦躁,身热口干,胸痛如灼,大汗淋漓,尿少色黄,渴喜冷饮,舌红绛而干,脉虚数。治法:敛阴救液,急固真元。方药:生脉散加减。人参、麦冬、五味子。可应用生脉注射液或参麦注射液稀释后静脉滴注。(3)血瘀气脱证 证候:胸痛彻背,肢端青紫,神情恐慌,汗出身凉,气喘息微,舌质紫暗,有瘀斑,脉结代。治法:化瘀通络,补气固脱。血府逐瘀汤加减。当归、生地黄、桃仁、红花、甘草、枳实、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、川牛膝。可用血塞通注射液或灯盏花素或丹参注射液稀释后静脉滴注。(4)阴竭阳脱证 证候:目合口开,汗出如油,神昏肢厥,鼻鼾息微,手撒唇青,舌卷不出,二便自遗,脉沉微欲绝。治法:急固元阳,速敛真阴。方药:参附汤合四逆汤加减。人参、附子、干姜、甘草。或用独参汤急煎服。可应用参附注射液或参麦注射液或黄芪注射液稀释后静脉滴注。八、预后 取决于下列因素:1、治疗反应 如治疗后患者神志清醒安静,四肢温暖,发绀消失,尿量增多,血压回升,脉压增宽,则预后良好;2、原发感染灶能彻底清除或控制者预后较好;3、伴有严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣,并发DIC或多器官功能衰竭者病死率亦高;4、有严重原发基础疾病,如白血病、淋巴瘤或其它恶性肿瘤者休克多难以逆转夹杂其它疾病,如糖尿病、肝硬变、心脏病等者预后亦差。九、中医调护:神志清醒后注意保持情绪稳定,避免精神紧张,饮食宜清淡。
一、 西医诊断病名:急性肾功能衰竭二、 定义:急性肾功能衰竭是由各种病因引起的迅速、持续加重的氮质血症,可伴或不伴有少尿症(每日尿量低于500ml),按病因可分肾前性、肾性和肾后性(梗阻)三种。见于某些温热病的中、晚期和水肿、窿闭、淋证、臌胀等病的终末期,是升降出入失常,阴阳闭绝所致的危重证候。三、 病因病理1、西医病因病理西医学认为,急性肾功能衰竭病因种类繁多,而急性肾小管坏死是最常见和最具特征性的病因。急性肾小管坏死主要有缺血和肾毒素两大类,后者包括外源性毒素(生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等)和内源性毒素(血红蛋白、肌红蛋白等)。前者以各种原因导致心脏搏出量急剧减少,细胞外液特别是血管内液严重不足,使肾脏灌注不足为主。心肺肝肾严重疾病,感染以及影响肾脏血流动力学的药物如非甾体抗炎药物的不合理应用等常为诱因。上述原因导致肾血流动力学异常、肾小管上皮细胞代谢障碍、肾小管上皮脱落,管腔中管型形成。2、中医病因病机肾中之阴阳虚衰,气血亏耗,而水毒、湿浊、瘀血等,或兼夹外邪,侵袭三焦,肺、脾.肾三脏功能失常而形成。虽然以肾脏为主要病位,但涉及多个脏器,使得病情多变而复杂,病理属性为本虚标实之候。临床分型(1)浊邪蒙心证 表现为二便不通,呕吐频频,烦躁不安,神昏谵语,或有四肢抽搐,舌苔滑腻,脉弦滑。(2)浊邪犯胃证 表现为恶心呕吐频作,小便短少不通,口苦心烦,腹胀便结,头眩心悸,舌苔黄腻,舌质红,脉弦数。(3)浊邪下趋证 表现为少尿或无尿,全身浮肿,面色黯黑,神疲嗜睡,口中尿臭,形寒肢冷,皮肤搔痒,舌质胖嫩,苔薄白而滑腻,脉沉细无力。四、 临床表现本症先有小便不通,而后表现频繁呕吐,恶心,气逆。恶心与呕吐呈间断性。口中有臭味,呼气有氨味。有的患者可伴有腹痛、食欲不振等。少数患者还有呕血、便血等症。此外,尚有面色苍白、精神萎靡、头昏头痛、心悸水肿、皮肤瘙痒等。五、 实验室及其他检查尿液的检查,对本病十分重要,如尿量的多少、比重的变化、尿沉渣的改变等。肾前性者,尿比重多大于1.020,肾后性或急性肾小管坏死则呈等渗尿。尿蛋白在肾小球病中最多,其他急性肾衰竭时常较少。尿中有红细胞管型则有利于考虑由肾小球肾炎或血管炎引起。棕色尿,离心后可看到含多数肾小管上皮细胞时,对诊断急性肾小管坏死有重要帮助。尿中有较多嗜酸性粒细胞,提示间质性肾炎。大量尿酸结晶,结合血尿酸水平过高,则多可确诊急性高尿酸血症肾病引起。有色素管型,提示血红蛋白或肌红蛋白尿引起。血生化的检查,如血肌酐、尿素氮,血钾、钠、钙、磷,血浆二氧化袱结合力等的测定,有利于本病的诊断和鉴别诊断。另外,还可进行肾B超、x线、影像学检查,疑难病例可考虑肾穿刺检查。六、 诊断与鉴别诊断1、诊断根据病史、临床表现及相关实验室检查不难作出诊断。2、西医鉴别诊断诊断中应注意区分属于哪一种病症。肾前性:由血容量不足、心排量减少、败血症或过度使用血管扩张性降压药或利尿剂而引起,以及各种原因导致休克使肾灌注血流量减少,体检发现皮肤、黏膜干燥,体位性低血压,颈静脉充盈不明显,应首先考虑肾前性急性肾衰竭;肾性:指肾实质性,如肾小球肾炎、急性间质性肾炎、急性肾小管坏死等。有肌肉挤压、明显抽搐史者,应注意横纹肌溶解引起的急性肾小管坏死。有皮疹、发热、关节痛等常提示药物过敏引起的急性间质性肾炎。有明显全身系统症状,例如出现皮肤、关节、肺、中枢神经、胃肠道症状等,应高度怀疑系统性疾病引起的急性肾衰竭,包括系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿或系统性血管炎而致的肾实质性急性肾衰竭。突然而起的浮肿、血尿、高血压、眼底出血渗出、严重动脉痉挛,应提示急进性肾炎或恶性高血压引起的肾实质性急性肾衰竭;肾后性:指导致完全性尿路梗阻如前列腺结石或肿瘤等。3、中医类证鉴别癃闭:是指小便量少,点滴而出,甚则小使闭塞不通为主症的一种疾患。一般没有与频繁的恶心呕吐同时兼见的症状。这可以与关格二者兼而有之相鉴别。七、 治疗1、西医治疗(1)积极控制原发病,及早纠正低血压、低血容量和电解质平衡紊乱。(2)少尿期治疗:严格控制水分摄入量,限制蛋白质入量和供给足够的热量,控制钠、钾盐的摄入,特别是钾盐,避免滥用药物,调节从肾脏排泄的药物剂量。有条件者,应尽早采用透析疗法,根据情况选用腹膜透析和血液透析治疗,还应积极治疗并发感染。(3)多尿期治疗:开始1、2天,仍按少尿期的原则处理。出现大量排尿2、3天后,要防止脱水、低钾血症及低钠血症的发生,注意及时补充,要供给足够的热量和维生素。2、中医治疗(1)浊邪蒙心证 治法以泻浊开窍,通便利尿为主。主方用温胆汤加减。药用法半夏、胆南星、枳实、茯苓、石菖蒲、竹茹、泽泻、车前子、大黄等。同时,可灌服或鼻饲至宝丹、苏合香丸、安宫牛黄丸等,或用清开灵、醒脑静注射液,静脉滴注,此外,灌肠、外敷、针灸疗法,均应结合使用。(2)浊邪犯胃证 治法以和胃降逆,止呕利水为主。主方用黄连温胆汤加减,药用黄连、竹茹、枳实、陈皮、法半夏、泽泻、六一散等。同时应结合使用灌肠、外敷、针灸等法。(3)浊邪下趋证 治法以益肾扶脾,降浊解毒利水为主。主方用温脾汤加减,药用大黄、熟附片、干姜、党参、法半夏、吴茱萸、泽泻、木通、丹参、当归、忍冬藤等。配合针灸等法。急诊科协定处方抗炎合剂,具有清热解毒、通腑泻浊的功效,可以选用。每日两次,每次口服25ml。八、预后本病属于危急重症,需积极诊治,否则预后不佳。九、中医调护保护皮肤清爽,瘙痒者应用温水擦洗,不用肥皂或酒精,切忌抓破,以防邪毒入里。调摄起居,谨防感冒,一旦发生感冒者,及时处理,否则可导致病情恶化。十、疗效评估如患者出现呕吐频频,尿量持续减少,血肌酐、尿素氮继续升高,说明病情恶化;反之,说明病情趋向好转。